Симбикорт рапихалер 80мкг. + 4,5мкг./доза 1шт. аэрозоль для ингаляций 8мл. 120 доз с ингалятором в Юрга

Инструкция

• Состав

  Порошок для ингаляций дозированный	1 доза (каждая доставленная доза)
  действующие вещества:
  будесонид (микронизированный)	80 мкг
  формотерола фумарата дигидрат	4,5 мкг
  вспомогательные вещества: лактозы моногидрат — 810 мкг

  Порошок для ингаляций дозированный	1 доза (каждая доставленная доза)
  действующие вещества:
  будесонид (микронизированный)	160 мкг
  формотерол	4,5 мкг
  вспомогательные вещества: лактозы моногидрат — 730 мкг

• Описание лекарственной формы

  Ингалятор: вращающийся дозатор красного цвета, на котором выдавлен код Брайля. Крышка белого цвета. На внутренней стороне крышки расположено 5 ребристых утолщений в виде продольных полос. В окне индикатора дозирования видна цифра «60» или «120» — для ингалятора на 60 или 120 доз соответственно. Мундштук имеет четыре продольных ребра и может вращаться.

  Содержимое: гранулы от белого до почти белого цвета, преимущественно округлой формы.

• Фармгруппы

  Бронходилатирующее средство комбинированное (бета₂-адреномиметик селективный + глюкокортикостероид местный) (Бета-адреномиметики в комбинациях)

• Фармакодинамика

  Симбикорт^® Турбухалер^® содержит будесонид и формотерол, которые имеют разные механизмы действия и проявляют аддитивный эффект в отношении снижения частоты обострений бронхиальной астмы. Особые свойства будесонида и формотерола дают возможность использовать их комбинацию для купирования приступов/симптомов с противовоспалительным действием или как поддерживающую терапию бронхиальной астмы.

  Будесонид

  Будесонид — ГКС, который после ингаляции оказывает быстрое (в течение нескольких часов) и дозозависимое противовоспалительное действие на дыхательные пути, снижая выраженность симптомов и частоту обострений бронхиальной астмы. При назначении ингаляционного будесонида отмечается меньшая частота возникновения серьезных нежелательных эффектов, чем при использовании системных ГКС. Уменьшает выраженность отека слизистой бронхов, продукцию слизи, образование мокроты и гиперреактивность дыхательных путей. Точный механизм противовоспалительного действия ГКС неизвестен.

  Формотерол

  Формотерол — селективный агонист β₂-адренергических рецепторов, после ингаляции которого происходит быстрое и длительное расслабление гладкой мускулатуры бронхов у пациентов с обратимой обструкцией дыхательных путей. Дозозависимый бронхолитический эффект наступает в течение 1–3 мин после ингаляции и сохраняется в течение как минимум 12 ч после приема разовой дозы.

  Симбикорт^® Турбухалер^®: будесонид + формотерол

  Бронхиальная астма

  Клиническая эффективность препарата Симбикорт^® в качестве терапии для купирования приступов/симптомов с противовоспалительным действием: для купирования приступов/симптомов с противовоспалительным действием (терапия А) и в качестве поддерживающей терапии и для купирования приступов/симптомов с противовоспалительным действием (терапия В). В целом в 7 двойных слепых клинических исследованиях было включено 20140 пациентов с бронхиальной астмой, 7831 из которых были рандомизированы на терапию препаратом Симбикорт^® для купирования приступов/симптомов с противовоспалительным действием и с поддерживающей терапией (терапия B) или без нее (терапия A).

  В двух исследованиях (SYGMA 1 и SYGMA 2) с участием 8064 пациентов с бронхиальной астмой легкой степени тяжести 3384 пациентов получали Симбикорт^® для купирования приступов/симптомов с противовоспалительным действием (терапия А) в течение 12 мес.

  В исследовании SYGMA 2 Симбикорт^® 160/4,5 мкг при применении по требованию в ответ на симптомы (для купирования приступов/симптомов с противовоспалительным действием — терапия А) был сопоставим с поддерживающей дозой будесонида (1 ингаляция 200 мкг/доза 2 раза в сутки) в сочетании с бета₂-адреномиметиком короткого действия по требованию в отношении частоты тяжелых обострений. Профилактика тяжелых обострений была достигнута с 75% снижением медианы стероидной нагрузки и без необходимости соблюдения поддерживающей терапии ингаляционными ГКС. В исследовании SYGMA 1 Симбикорт^® для купирования приступов/симптомов с противовоспалительным действием обеспечивал статистически достоверное и клинически значимое снижение ежегодной частоты тяжелых обострений на 64% по сравнению с применением бета₂-адреномиметика короткого действия по требованию. Снижение ежегодной частоты среднетяжелых и тяжелых обострений составило 60%.

  В исследовании SYGMA 1 Симбикорт^® 160/4,5 мкг по требованию превосходил бета₂-адреномиметик короткого действия по требованию в отношении контроля над симптомами бронхиальной астмы, показано в среднем 34,4 и 31,1% нед с хорошим контролем бронхиальной астмы, соответственно, но был менее эффективен в сравнении с поддерживающей дозой будесонида (1 ингаляция 200 мкг/доза 2 раза в сутки) в сочетании с бета₂-адреномиметиком короткого действия по требованию, со средними показателями 34,4 и 44,4% нед с хорошим контролем бронхиальной астмы соответственно. Симбикорт^® для купирования приступов/симптомов с противовоспалительным действием превосходил бета₂-адреномиметик короткого действия по требованию в отношении улучшения контроля бронхиальной астмы (на основании результатов Опросника для оценки контроля над астмой из 5 пунктов (ACQ5). Улучшение контроля заболевания было менее выраженным при применении препарата Симбикорт^® по требованию в сравнении с поддерживающей дозой будесонида (1 ингаляция 200 мкг/доза 2 раза в сутки) в сочетании с бета₂-адреномиметиком короткого действия по требованию. Средняя разница эффекта терапии по ACQ5 не была клинически значимой в обоих сравнениях (оценивалась по разнице на 0,5 или более). Данные результаты наблюдались в условиях клинического исследования со значительно более высокой приверженностью поддерживающей терапии будесонидом, чем в реальной практике.

  В исследованиях SYGMA улучшение функции легких относительно исходного уровня (средний пребронходилатационный ОФВ₁) было статистически значимо больше у пациентов, получавших Симбикорт^® для купирования приступов/симптомов с противовоспалительным действием, по сравнению с пациентами, получавшими бета₂-адреномиметик короткого действия по требованию. Статистически значимо меньшее улучшение функции легких отмечено при применении препарата Симбикорт^® по требованию по сравнению с поддерживающей дозой будесонида (1 ингаляция 200 мкг/доза 2 раза в сутки) в сочетании с бета₂-адреномиметиком короткого действия по требованию. Для обоих сравнений средние различия эффекта терапии были небольшими (приблизительно от 30 до 55 мл, что соответствует приблизительно 2% от исходного среднего показателя).

  В другой клинической программе, включавшей 12076 пациентов в 5 исследованиях, в ходе наблюдения за 4447 пациентами, получавшими терапию препаратом Симбикорт^® в качестве поддерживающей терапии и для купирования приступов/симптомов с противовоспалительным действием (терапия В) в течение от 6 до 12 мес, было отмечено статистически и клинически значимое уменьшение числа тяжелых обострений, увеличение периода времени до наступления первого обострения в сравнении с комбинацией препарата Симбикорт^® или будесонида в качестве поддерживающей терапии и бета₂-адреностимулятора для купирования приступов. Также отмечался эффективный контроль над симптомами заболевания, легочной функцией и снижение частоты назначения ингаляций для купирования приступов. Не было выявлено развития толерантности к назначенной терапии.

  По результатам 6 двойных слепых исследований с участием 14385 пациентов с бронхиальной астмой (из них 1847 подростков), была продемонстрирована сопоставимая эффективность и безопасность препарата у подростков и взрослых пациентов. Количество пациентов-подростков, принимавших более 8 ингаляций как минимум 1 сут в качестве поддерживающей терапии и для купирования приступов/симптомов с противовоспалительным действием, было ограничено, и применение в таком режиме было нечастым.

  У пациентов, обратившихся за медицинской помощью в связи с развитием острого приступа бронхиальной астмы, после ингаляций препарата Симбикорт^® купирование симптомов (снятие бронхоспазма) наступало так же быстро и эффективно, как после назначения сальбутамола и формотерола.

  Клиническая эффективность препарата Симбикорт^® в качестве поддерживающей терапии (терапия С). Добавление формотерола к будесониду уменьшает выраженность симптомов бронхиальной астмы, улучшает функцию легких и уменьшает частоту обострений заболевания.

  Действие препарата Симбикорт^® Турбухалер^® на функцию легких соответствует действию комбинации монопрепаратов будесонида и формотерола и превышает действие одного будесонида. Во всех случаях для купирования приступов использовался бета₂-адреностимулятор короткого действия. Не отмечалось снижения противоастматического эффекта с течением времени. Препарат обладает хорошей переносимостью.

  Симбикорт^® Турбухалер^® в качестве поддерживающей терапии в комбинации с бета₂-адреностимулятором короткого действия для купирования приступов назначался пациентам в возрасте от 6 до 11 лет в течение 12 нед (2 ингаляции по 80/4,5 мкг/доза 2 раза в сутки). Были отмечены улучшение легочной функции и хорошая переносимость терапии в сравнении с соответствующей дозой препарата Будесонид Турбухалер^®.

  ХОБЛ

  В двух исследованиях продолжительностью 12 мес у пациентов со среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ (исходно: пребронходилатационный ОФВ₁ <50% от должного; медиана постбронходилатационного ОФВ₁=42% от должного) на фоне приема препарата Симбикорт^® Турбухалер^® наблюдалось значительное снижение частоты обострений заболевания по сравнению с пациентами, получавшими в качестве терапии только формотерол или плацебо (средняя частота обострений 1,4 по сравнению с 1,8–1,9 в группе плацебо/формотерол). Не отмечено различий между приемом препарата Симбикорт^® и формотерола на показатель объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁).

• Фармакокинетика

  Всасывание. Симбикорт^® Турбухалер^® биоэквивалентен соответствующим монопрепаратам в отношении системного действия будесонида и формотерола. Несмотря на это, было отмечено небольшое усиление супрессии кортизола после приема Симбикорта^® Турбухалера^® по сравнению с монопрепаратами. Это различие не оказывает влияния на клиническую безопасность. Отсутствуют доказательства ФКВ будесонида и формотерола.

  Фармакокинетические показатели для соответствующих веществ сравнимы после назначения будесонида и формотерола в виде монопрепаратов и в составе Симбикорта^® Турбухалера^®. Для будесонида, при введении в составе комбинированного препарата, AUC несколько больше, всасывание препарата происходит быстрее и величина C_max в плазме крови выше.

  Для формотерола, при введении в составе комбинированного препарата, C_max в плазме крови совпадает с таковой для монопрепарата.

  Ингалируемый будесонид быстро абсорбируется и достигает C_max в плазме через 30 мин после проведения ингаляции. Средняя доза будесонида, попавшего в легкие после проведения ингаляции через Турбухалер^®, составляет 32–44% от доставленной дозы. Системная биодоступность составляет примерно 49% от доставленной дозы. У детей в возрасте от 6 до 16 лет средняя доза будесонида, попавшего в легкие после проведения ингаляции через Турбухалер^®, не отличается от показателей у взрослых пациентов (конечная концентрация препарата в плазме крови не определялась).

  Ингалируемый формотерол быстро абсорбируется и достигает C_max в плазме крови через 10 мин после проведения ингаляции. Средняя доза формотерола, попавшего в легкие после проведения ингаляции через Турбухалер^®, составляет 28–49% от доставленной дозы. Системная биодоступность составляет около 61% от доставленной дозы.

  Распределение и метаболизм. С белками плазмы связывается примерно 50% формотерола и 90% будесонида. V_d для формотерола составляет около 4 л/кг и для будесонида — 3 л/кг. Формотерол инактивируется путем конъюгации (образуются активные О-деметилированные метаболиты в основном в виде инактивированных конъюгатов). Будесонид подвергается интенсивной биотрансформации (около 90%) при первом прохождении через печень с образованием метаболитов, обладающих низкой глюкокортикостероидной активностью. Глюкокортикостероидная активность основных метаболитов — 6-β-гидроксибудесонида и 16-α-гидроксипреднизолона — не превышает 1% аналогичной активности будесонида. Не существует доказательств взаимодействия метаболитов или реакции замещения между будесонидом и формотеролом.

  Основная часть дозы формотерола подвергается метаболизму в печени и затем выводится почками: после ингаляции 8–13% доставленной дозы формотерола выводится в неизмененном виде. Формотерол имеет высокий системный клиренс (примерно 1,4 л/мин); T_1/2 препарата составляет в среднем 17 ч.

  Будесонид метаболизируется преимущественно с участием фермента CYP3A4. Метаболиты будесонида выводятся почками в неизмененном виде или в форме конъюгатов. В моче обнаруживается только незначительное количество неизмененного будесонида. Будесонид имеет высокий системный клиренс (примерно 1,2 л/мин).

  Фармакокинетика формотерола и будесонида у пациентов с почечной недостаточностью не изучена. Концентрация будесонида и формотерола в плазме крови может повышаться у пациентов с заболеваниями печени.

• Показания

  Для дозировки 80/4,5 мкг/доза

  бронхиальная астма, для достижения общего контроля заболевания, включая профилактику и облегчение симптомов и снижение риска обострений.

  Для дозировки 160/4,5 мкг/доза

  бронхиальная астма, для достижения общего контроля заболевания, включая профилактику и облегчение симптомов и снижение риска обострений. Симбикорт^® Турбухалер^® подходит для терапии бронхиальной астмы любой степени тяжести, при целесообразности применения ингаляционных ГКС;

  хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), в качестве симптоматической терапии у пациентов с ХОБЛ с постбронходилатационным ОФВ₁ < 70% от должного и с обострениями в анамнезе, несмотря на регулярную терапию бронходилататорами.

• Противопоказания

  повышенная чувствительность к будесониду, формотеролу или ингалируемой лактозе;

  детский возраст до 6 лет;

  непереносимость лактозы, дефицит лактазы или глюкозо-галактозная мальабсорбция (см. «Особые указания»).

  С осторожностью: туберкулез легких (активная или неактивная форма); грибковые, вирусные или бактериальные инфекции органов дыхания, тиреотоксикоз, феохромоцитома, сахарный диабет, неконтролируемая гипокалиемия, идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, тяжелая артериальная гипертензия, аневризма любой локализации или другие тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, тахиаритмия или сердечная недостаточность тяжелой степени), удлинение интервала QT (прием формотерола может вызвать удлинение QTс-интервала).

• Применение при беременности и кормлении грудью

  Нет клинических данных об использовании Симбикорта^® Турбухалера^® или совместного использования формотерола и будесонида во время беременности.

  Во время беременности Симбикорт^® Турбухалер^® следует использовать только в тех случаях, когда польза от применения препарата превышает потенциальный риск для плода. Следует использовать наименьшую эффективную дозу будесонида, необходимую для поддержания адекватного контроля симптомов бронхиальной астмы.

  Ингалируемый будесонид выделяется с грудным молоком, однако при применении в терапевтических дозах воздействия на ребенка не отмечено. Неизвестно, проникает ли формотерол или будесонид в грудное молоко женщин. Симбикорт^® Турбухалер^® может быть назначен кормящим женщинам, только если ожидаемая польза для матери больше, чем любой возможный риск для ребенка.

• Способ применения и дозы

  Ингаляционно.

  Симбикорт^® Турбухалер^® 80+4,5 мкг/доза

  Бронхиальная астма

  Симбикорт^® Турбухалер^® не предназначен для первоначального лечения бронхиальной астмы. Подбор дозы препаратов, входящих в состав препарата Симбикорт^®, происходит индивидуально и в зависимости от степени тяжести заболевания. Это необходимо учитывать не только при начале лечения комбинированными препаратами, но и при изменении поддерживающей дозы препарата.

  Пациенты должны находиться под постоянным контролем врача для адекватного подбора дозы препарата Симбикорт^® Турбухалер^®.

  Симбикорт^® Турбухалер^® можно применять в соответствии с различными подходами к терапии:

  В. Симбикорт^® Турбухалер^® в качестве поддерживающей терапии и для купирования приступов/симптомов с противовоспалительным действием.

  С. Симбикорт^® Турбухалер^® в качестве поддерживающей терапии (фиксированная доза).

  В. Симбикорт® Турбухалер® в качестве поддерживающей терапии и для купирования приступов/симптомов с противовоспалительным действием

  При необходимости поддерживающей терапии комбинацией ингаляционного ГКС и агониста бета₂-адренорецепторов длительного действия пациент может принимать Симбикорт^® Турбухалер^® в качестве поддерживающей терапии и в дополнение для купирования приступов/симптомов с противовоспалительным действием. Пациенту необходимо постоянно иметь при себе Симбикорт^® для облегчения симптомов.

  Симбикорт^® в качестве поддерживающей терапии и для купирования приступов/симптомов с противовоспалительным действием в особенности показан пациентам:

  - с недостаточным контролем над бронхиальной астмой и необходимостью в частом использовании препаратов для купирования приступов/симптомов;

  - наличием в анамнезе обострений бронхиальной астмы, требовавших медицинского вмешательства.

  Взрослые и подростки (12 лет и старше): рекомендованная доза для поддерживающей терапии 2 ингаляции/сут, принимаются по 1 ингаляции утром и вечером или 2 ингаляции однократно только утром или только вечером. При возникновении симптомов принимается 1 дополнительная ингаляция. При дальнейшем нарастании симптомов в течение нескольких минут назначается еще 1 дополнительная ингаляция, но не более 6 ингаляций для купирования 1 приступа.

  Обычно не требуется назначения более 8 ингаляций/сут, однако можно увеличить число ингаляций до 12 в сутки на непродолжительное время. Пациентам, получающим более 8 ингаляций/сут, рекомендовано обратиться за медицинской помощью для пересмотра терапии.

  Требуется тщательный контроль дозозависимых побочных эффектов у пациентов, использующих большое количество ингаляций для купирования приступов.

  Дети до 12 лет: Симбикорт^® Турбухалер^® в качестве поддерживающей терапии и для купирования приступов/симптомов с противовоспалительным действием не рекомендуется детям до 12 лет.

  С. Симбикорт^® Турбухалер^® в качестве поддерживающей терапии (фиксированная доза)

  При необходимости поддерживающей терапии комбинацией ингаляционного ГКС и агониста бета₂-адренорецепторов длительного действия пациент может принимать Симбикорт^® Турбухалер^® в фиксированной суточной дозе и использовать отдельный бронходилататор короткого действия для облегчения симптомов.

  Взрослые (18 лет и старше): 1–2 ингаляции 2 раза в сутки. При необходимости возможно увеличение дозы до 4 ингаляций 2 раза в сутки.

  Подростки (12–17 лет): 1–2 ингаляции 2 раза в сутки.

  Дети 6–11 лет: 1–2 ингаляции 2 раза в сутки.

  Дети до 6 лет: Симбикорт^® Турбухалер^® не рекомендован детям до 6 лет.

  Дозу следует снизить до наименьшей, на фоне которой сохраняется оптимальный контроль симптомов бронхиальной астмы. После достижения оптимального контроля над симптомами бронхиальной астмы при приеме препарата 2 раза в сутки рекомендуется титровать дозу до минимальной эффективной, вплоть до приема препарата 1 раз в сутки в тех случаях, когда, по мнению врача, пациенту требуется поддерживающая терапия бронходилататором длительного действия в комбинации с ингаляционным ГКС.

  В том случае, если отдельным пациентам требуется иная комбинация доз действующих веществ, чем в препарате Симбикорт^® Турбухалер^®, следует назначить бета₂-адреномиметики и/или ГКС в отдельных ингаляторах.

  Увеличение частоты использования бета₂-адреномиметиков короткого действия является показателем ухудшения общего контроля над заболеванием и требует пересмотра противоастматической терапии.

  Особые группы пациентов: нет необходимости в специальном подборе дозы препарата для пациентов пожилого возраста. Нет данных о применении препарата Симбикорт^® пациентами с почечной или печеночной недостаточностью. Так как будесонид и формотерол главным образом выводятся при участии печеночного метаболизма, то у пациентов с тяжелым циррозом печени можно ожидать замедления скорости выведения препарата.

  Симбикорт^® Турбухалер^® 160+4,5 мкг/доза

  Бронхиальная астма

  Подбор дозы препаратов, входящих в состав препарата Симбикорт^®, происходит индивидуально и в зависимости от степени тяжести заболевания. Это необходимо учитывать не только при начале лечения комбинированными препаратами, но и при изменении поддерживающей дозы препарата.

  Пациенты должны находиться под постоянным контролем врача для адекватного подбора дозы препарата Симбикорт^® Турбухалер^®.

  Симбикорт^® Турбухалер^® можно применять в соответствии с различными подходами к терапии:

  А. Симбикорт^® Турбухалер^® для купирования приступов/симптомов с противовоспалительным действием (пациенты с бронхиальной астмой легкой степени тяжести).

  В. Симбикорт^® Турбухалер^® в качестве поддерживающей терапии и для купирования приступов/симптомов с противовоспалительным действием.

  В качестве альтернативы, Симбикорт^® Турбухалер^® можно применять в виде терапии в фиксированной дозе:

  С. Симбикорт^® Турбухалер^® в качестве поддерживающей терапии (фиксированная доза).

  А. Симбикорт^® Турбухалер^® для купирования приступов/симптомов с противовоспалительным действием (пациенты с бронхиальной астмой легкой степени тяжести)

  Симбикорт^® Турбухалер^® принимается по требованию для облегчения симптомов бронхиальной астмы при их развитии и для профилактики бронхоконстрикции, вызванной аллергенами или физической нагрузкой (или для профилактики симптомов в ситуациях, по оценке пациента способных спровоцировать приступ бронхиальной астмы). Формотерол, действующее вещество препарата Симбикорт^® Турбухалер^®, обеспечивает быстрое начало действия (в течение 1–3 мин) с длительной бронходилатацией (как минимум 12 ч после приема однократной дозы) при обратимой обструкции дыхательных путей. Пациенту необходимо постоянно иметь при себе Симбикорт^® Турбухалер^® для облегчения симптомов.

  Врачу следует обсудить экспозицию аллергена и объем физической нагрузки с пациентом и учитывать их при рекомендации частоты приема препарата.

  Взрослые и подростки (12 лет и старше): пациенты должны принимать 1 ингаляцию по требованию при развитии симптомов и для профилактики бронхоконстрикции, вызванной аллергенами или физической нагрузкой, для контроля бронхиальной астмы. При дальнейшем нарастании симптомов в течение нескольких минут назначается еще 1 дополнительная ингаляция, но не более 6 ингаляций для купирования 1 приступа.

  Обычно не требуется более 8 ингаляций/сут, однако можно увеличить число ингаляций до 12 в сутки на непродолжительное время. Пациентам, получающим более 8 ингаляций/сут, рекомендовано обратиться за медицинской помощью для повторной оценки состояния и пересмотра терапии бронхиальной астмы.

  Требуется тщательный контроль дозозависимых побочных эффектов у пациентов, использующих большое количество ингаляций по требованию.

  Дети до 12 лет: эффективность и безопасность препарата Симбикорт^® Турбухалер^® для купирования приступов/симптомов с противовоспалительным действием у детей в возрасте до 12 лет не изучены.

  В. Симбикорт^® Турбухалер^® в качестве поддерживающей терапии и для купирования приступов/симптомов с противовоспалительным действием

  При необходимости поддерживающей терапии комбинацией ингаляционного ГКС и агониста бета₂-адренорецепторов длительного действия пациент может принимать Симбикорт^® Турбухалер^® в качестве поддерживающей терапии и в дополнение для купирования приступов/симптомов с противовоспалительным действием. Пациенту необходимо постоянно иметь при себе Симбикорт^® для облегчения симптомов.

  Симбикорт^® в качестве поддерживающей терапии и для купирования приступов/симптомов с противовоспалительным действием в особенности показан пациентам:

  - с недостаточным контролем над бронхиальной астмой и необходимостью в частом использовании препаратов для купирования приступов/симптомов;

  - наличием в анамнезе обострений бронхиальной астмы, требовавших медицинского вмешательства.

  Врачу следует обсудить экспозицию аллергена и объем физической нагрузки с пациентом и учитывать их при рекомендации частоты приема препарата.

  Взрослые и подростки (12 лет и старше): Пациенты должны принимать 1 ингаляцию по требованию при развитии симптомов и для профилактики бронхоконстрикции, вызванной аллергенами или физической нагрузкой, для контроля бронхиальной астмы. При дальнейшем нарастании симптомов в течение нескольких минут назначается еще 1 дополнительная ингаляция, но не более 6 ингаляций для купирования 1 приступа. Пациенты также принимают рекомендованную поддерживающую дозу — 2 ингаляции/сут, по 1 ингаляции утром и вечером или 2 ингаляции однократно только утром или только вечером. Для некоторых пациентов может быть назначена поддерживающая доза 2 ингаляции 2 раза в сутки.

  Обычно не требуется назначения более 8 ингаляций/сут, однако можно увеличить число ингаляций до 12 в сутки на непродолжительное время. Пациентам, получающим более 8 ингаляций/сут, рекомендовано обратиться за медицинской помощью для повторной оценки и пересмотра поддерживающей терапии.

  Требуется тщательный контроль за дозозависимыми побочными эффектами у пациентов, использующих большое количество ингаляций по требованию.

  Дети до 12 лет: Симбикорт^® Турбухалер^® в качестве поддерживающей терапии и для купирования приступов/симптомов с противовоспалительным действием не рекомендуется детям в возрасте до 12 лет. 

  С. Симбикорт^® Турбухалер^® в качестве поддерживающей терапии (фиксированная доза)

  При необходимости поддерживающей терапии комбинацией ингаляционного ГКС и агониста бета₂-адренорецепторов длительного действия пациент может принимать Симбикорт^® Турбухалер^® в фиксированной суточной дозе и использовать отдельный бронходилататор короткого действия для облегчения симптомов.

  Взрослые (18 лет и старше): 1–2 ингаляции 2 раза в сутки. При необходимости возможно увеличение дозы до 4 ингаляций 2 раза в сутки.

  Подростки (12–17 лет): 1–2 ингаляции 2 раза в сутки.

  Дети в возрасте 6–11 лет: Для детей в возрасте 6–11 лет доступен препарат в меньшей дозировке (80/4,5 мкг/доза).

  Дети до 6 лет: Симбикорт^® Турбухалер^® не рекомендован детям до 6 лет.

  Дозу следует снизить до наименьшей, на фоне которой сохраняется оптимальный контроль симптомов бронхиальной астмы. После достижения оптимального контроля над симптомами бронхиальной астмы при приеме препарата 2 раза в сутки рекомендуется титровать дозу до минимальной эффективной, вплоть до приема препарата 1 раз в сутки в тех случаях, когда, по мнению врача, пациенту требуется поддерживающая терапия бронходилататором длительного действия в комбинации с ингаляционным ГКС.

  В том случае, если отдельным пациентам требуется иная комбинация доз действующих веществ, чем в препарате Симбикорт^® Турбухалер^®, следует назначить бета₂-адреномиметик и/или ГКС в отдельных ингаляторах.

  Увеличение частоты использования бета₂-адреномиметиков короткого действия является показателем ухудшения общего контроля над заболеванием и требует пересмотра противоастматической терапии.

  ХОБЛ

  Взрослые: 2 ингаляции 2 раза в сутки.

  Особые группы пациентов: нет необходимости в специальном подборе дозы препарата для пациентов пожилого возраста. Нет данных о применении препарата Симбикорт^® пациентами с почечной или печеночной недостаточностью. Так как будесонид и формотерол главным образом выводятся при участии печеночного метаболизма, то у пациентов с тяжелым циррозом печени можно ожидать замедления скорости выведения препарата.

  Инструкции для правильного использования Турбухалера^®

  Механизм действия Турбухалера^®: при вдыхании пациентом через мундштук препарат поступает в дыхательные пути.

  Важно инструктировать пациента о следующем:

  - необходимо внимательно изучить инструкцию по применению Турбухалера^®;

  - следует вдыхать сильно и глубоко через мундштук, чтобы гарантировать попадание оптимальной дозы препарата в легкие;

  - никогда не выдыхать через мундштук;

  - необходимо полоскать рот водой после ингаляции поддерживающих доз для снижения риска развития кандидоза слизистой оболочки полости рта и глотки. Также необходимо полоскать рот водой после проведения ингаляций для купирования симптомов в случае развития кандидоза слизистой оболочки полости рта и глотки.

  Пациент может не почувствовать вкус или не ощутить препарат после использования Турбухалера^®, что обусловлено небольшим количеством доставляемого вещества.

  Инструкция по применению Турбухалера^®

  Турбухалер^® — многодозовый ингалятор, позволяющий дозировать и вдыхать препарат в очень маленьких дозах. Когда пациент делает вдох, порошок из Турбухалера^® доставляется в легкие. Поэтому важно, чтобы пациент сильно и глубоко вдохнул через мундштук.

  

  Подготовка Турбухалера^® к первому использованию

  Перед первым использованием Турбухалера^® необходимо подготовить его к работе.

  1. Отвинтить и снять колпачок.

  2. Держать ингалятор вертикально красным дозатором вниз. Не следует держать ингалятор за мундштук, когда поворачивают дозатор. Повернуть дозатор до упора в одном направлении (неважно, по часовой стрелке или против часовой стрелки), а затем также до упора в противоположном направлении. Во время поворота дозатора пациент услышит щелчок. Выполнить описанную процедуру дважды.

  Теперь ингалятор готов к использованию, и пациент не должен повторять данную процедуру подготовки Турбухалера^® к работе перед каждым использованием. Для того чтобы принять препарат, необходимо следовать инструкции, приведенной ниже.

  Как использовать Симбикорт^® Турбухалер^®

  Для приема одной дозы необходимо следовать процедуре, описанной ниже.

  1. Отвинтить и снять колпачок.

  2. Держать ингалятор вертикально красным дозатором вниз (рис.2). Не следует держать ингалятор за мундштук, когда поворачивают дозатор. Для того чтобы отмерить дозу, повернуть дозатор до упора в одном направлении (неважно, по часовой стрелке или против часовой стрелки), а затем также до упора в противоположном направлении. Во время поворота дозатора пациент услышит щелчок.

  

  3. Выдохнуть. Не выдыхать через мундштук.

  4. Осторожно поместить мундштук между зубами, сжать губы и вдохнуть сильно и глубоко через рот. Мундштук не жевать и не сжимать зубами.

  

  5. Перед тем как выдохнуть, вынуть ингалятор изо рта.

  6. Если требуется ингаляция более чем одной дозы, необходимо повторить шаги 2–5.

  7. Закрыть ингалятор колпачком, проверить, что колпачок ингалятора тщательно завинчен.

  8. Прополоскать рот водой, не глотая.

  Важно!

  Не следует пытаться снять мундштук, поскольку он закреплен на ингаляторе и не снимается. Мундштук Турбухалера^® вращается, но не следует поворачивать его без необходимости.

  Поскольку количество вдыхаемого порошка очень мало, пациент, возможно, не почувствует вкус порошка после ингаляции.

  Однако если пациент следовал инструкции, то он может быть уверен в том, что вдохнул (ингалировал) необходимую дозу препарата.

  Если пациент перед принятием препарата по ошибке повторил процедуру для загрузки ингалятора больше чем 1 раз, при ингаляции он все равно получит одну дозу препарата. В то время как индикатор доз покажет общее количество отмеренных доз.

  Звук, который пациент слышит, встряхивая ингалятор, производится осушающим агентом, а не лекарством.

  Как узнать, когда ингалятор должен быть заменен

  Индикатор доз показывает приблизительное количество доз, оставшихся в ингаляторе, отсчет доз заполненного Турбухалера^® начинается с 60-й или 120-й дозы (в зависимости от общего количества доз приобретенного Турбухалера^®).

  

  Индикатор показывает интервал в 10 доз, поэтому он не показывает каждую отмеренную (загруженную) дозу.

  Пациент может быть уверен, что Турбухалер^® доставляет необходимую дозу препарата, даже если он не замечает изменения в окне индикатора доз.

  Появление красного фона в окне индикатора доз означает, что в Турбухалере^® осталось 10 доз препарата. При появлении цифры 0 на красном фоне в середине окна доз ингалятор должен быть выброшен.

  

  Необходимо заметить, что даже когда окно индикатора доз показывает цифру 0, дозатор продолжает поворачиваться. Однако индикатор доз прекращает фиксировать количество доз (престает двигаться) и в окне доз ингалятора остается цифра 0.

  Очистка

  Регулярно (раз в неделю) необходимо очищать мундштук снаружи сухой тканью.

  Не использовать воду или другие жидкости для очистки мундштука.

  Утилизация

  Необходимо быть осторожным с использованным ингалятором, следует помнить о том, что внутри ингалятора может оставаться некоторое количество препарата.

• Побочные действия

  На фоне совместного назначения двух препаратов не было отмечено увеличения частоты возникновения побочных реакций. Наиболее частыми побочными реакциями, связанными с приемом препарата, являются такие фармакологически ожидаемые для β₂-адреномиметиков нежелательные явления, как тремор и учащенное сердцебиение; симптомы обычно имеют умеренную степень выраженности и проходят через несколько дней после начала лечения. В ходе применения будесонида при ХОБЛ кровоподтеки и пневмония встречались с частотой 10 и 6% соответственно по сравнению с 4 и 3% в группе с плацебо (р<0,001 и р<0,01 соответственно).

  Частота побочных эффектов	Органы и системы органов	Побочные эффекты
  Часто (>1/ 100, <1/10)	Со стороны ЦНС	Головная боль
  	Со стороны ССС	Сердцебиение
  	Со стороны костно-мышечной системы	Тремор
  	Со стороны дыхательных путей	Кандидоз слизистой оболочки полости рта и глотки, кашель, осиплость голоса, легкое раздражение в горле
  Менее часто (>1/1000, <1/100)	Со стороны ССС	Тахикардия
  	Со стороны костно-мышечной системы	Мышечные судороги
  	Со стороны ЦНС	Психомоторное возбуждение, беспокойство, тошнота, головокружение, нарушения сна
  	Со стороны кожи	Кровоподтеки
  Редко (>1/10000, <1/1000)	Со стороны кожи	Реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типа (например, дерматит, экзантема, крапивница, зуд, ангионевротический отек, анафилактическая реакция)
  	Со стороны дыхательных путей	Бронхоспазм
  	Метаболические нарушения	Гипокалиемия
  	Со стороны ССС	Аритмия (например, фибрилляция предсердий, суправентрикулярная тахикардия, экстрасистолия)
  Очень редко (<1/10000)	Метаболические нарушения	Гипергликемия, признаки или симптомы системных глюкокортикостероидных эффектов (включая гипофункцию надпочечников)
  	Психиатрические симптомы	Депрессия, нарушения поведения (главным образом у детей)
  	Со стороны ЦНС	Нарушение вкуса
  	Со стороны ССС	Стенокардия, колебания АД

  Системное действие ингаляционных ГКС может встречаться при приеме высоких доз в течение продолжительного времени.

  Применение β₂-адреномиметиков может приводить к увеличению содержания в крови инсулина, свободных жирных кислот, глицерола и кетоновых производных.

• Передозировка

  Формотерол

  Симптомы: тремор, головная боль, учащенное сердцебиение. В отдельных случаях сообщалось о развитии тахикардии, гипергликемии, гипокалиемии, удлинении QТс-интервала, аритмии, тошноте и рвоте.

  Лечение: поддерживающее, симптоматическое. Применение формотерола в дозе 90 мкг в течение 3 ч пациентами с острой бронхиальной обструкцией было безопасным.

  В случае необходимости отмены препарата Симбикорт^® Турбухалер^® вследствие передозировки формотерола, входящего в состав комбинированного препарата, следует рассмотреть вопрос о назначении соответствующего ГКС.

  Будесонид

  Симптомы: при острой передозировке будесонида, даже в значительных дозах, не ожидается клинически значимых эффектов. При хроническом приеме чрезмерных доз может проявиться системное действие ГКС, такое как гиперкортицизм и подавление функции надпочечников.

• Взаимодействие

  Прием 200 мг кетоконазола 1 раз в день повышает концентрацию в плазме перорального будесонида (однократная пероральная доза — 3 мг) при их совместном назначении в среднем в 6 раз. При назначении кетоконазола через 12 ч после приема будесонида концентрация в плазме последнего повышалась в среднем в 3 раза. Информация о подобном взаимодействии с ингаляционным будесонидом отсутствует, однако следует ожидать заметного повышения концентрации препарата в плазме крови. Так как данные для рекомендаций по подбору дозы отсутствуют, следует избегать вышеописанной комбинации препаратов. Если это невозможно, временной интервал между назначением кетоконазола и будесонида следует максимально увеличить. Также следует рассмотреть возможность снижения дозы будесонида. Другие мощные ингибиторы CYP3A4, вероятно, также могут значительно повышать концентрацию будесонида в плазме. Не рекомендовано назначение Симбикорта^® Турбухалера^® в качестве поддерживающей терапии и для купирования приступов пациентам, получающим мощные ингибиторы CYP3A4.

  Блокаторы β-адренергических рецепторов могут ослаблять действие формотерола. Симбикорт^® Турбухалер^® не следует назначать одновременно с β-адреноблокаторами (включая глазные капли), за исключением вынужденных случаев.

  Совместное назначение Симбикорта^® Турбухалера^® и хинидина, дизопирамида, прокаинамида, фенотиазинов, антигистаминных препаратов (терфенадин), ингибиторов МАО и трициклических антидепрессантов может удлинять интервал QTc и увеличивать риск возникновения желудочковых аритмий.

  Кроме того, леводопа, левотироксин, окситоцин и алкоголь могут снижать толерантность сердечной мышцы к β₂-адреномиметикам.

  Совместное назначение ингибиторов МАО, а также препаратов, обладающих подобными свойствами, таких как фуразолидон и прокарбазин, может вызвать повышение АД. Существует повышенный риск развития аритмий у пациентов при проведении общей анестезии препаратами галогенизированных углеводородов.

  При совместном приеме Симбикорта^® Турбухалера^® и других β-адренергических лекарственных препаратов возможно усиление побочного действия формотерола.

  В результате применения β₂-адреномиметиков может возникать гипокалиемия, которая может усиливаться при сопутствующем лечении производными ксантина, минералокортикоидами и ГКС или диуретиками. Гипокалиемия может усиливать предрасположенность к развитию аритмий у пациентов, принимающих сердечные гликозиды.

  Не было отмечено взаимодействия будесонида с другими лекарственными препаратами, используемыми для лечения бронхиальной астмы.

• Особые указания

  Указания по дозированию

  Если симптомы бронхиальной астмы поддаются контролю, можно постепенно снижать дозу препарата Симбикорт^® Турбухалер^®, при этом важно постоянно следить за состоянием пациентов. Следует назначать наименьшую эффективную дозу препарата Симбикорт^® Турбухалер^® (см. «Способ применения и дозы»).

  Пациентам рекомендуется постоянно иметь при себе препараты неотложной помощи или Симбикорт^® Турбухалер^® (для пациентов с бронхиальной астмой, применяющих Симбикорт^® Турбухалер^® для купирования приступов/симптомов с противовоспалительным действием — терапия А или В), или бета₂-адреномиметик короткого действия (для всех пациентов, применяющих Симбикорт^® Турбухалер^®  только для поддерживающей терапии — терапия С).

  При применении препарата Симбикорт^® в качестве поддерживающей терапии следует обратить внимание пациента на необходимость регулярного приема поддерживающей дозы препарата в соответствии с подобранной терапией, даже в случаях отсутствия симптомов заболевания.

  Рекомендуется проинструктировать пациента о необходимости полоскать рот водой после ингаляций поддерживающих доз с целью предотвращения риска развития кандидоза слизистой оболочки полости рта и глотки. Также необходимо полоскать рот водой после проведения ингаляций по требованию в случае развития кандидоза слизистой оболочки полости рта и глотки.

  Рекомендуется постепенно уменьшать поддерживающую дозу препарата перед прекращением лечения и не рекомендуется резко отменять лечение. Не следует полностью отменять ингаляционные ГКС, за исключением случаев, когда временная отмена необходима для подтверждения диагноза бронхиальной астмы.

  Симбикорт^® Турбухалер^® 80/4,5 мкг/доза не предназначен для пациентов с бронхиальной астмой легкой и тяжелой степени.

  Усиление симптомов заболевания

  Во время терапии препаратом Симбикорт^® Турбухалер^® могут отмечаться обострения и развитие серьезных нежелательных явлений, связанных с бронхиальной астмой. Пациентам следует продолжать лечение, но обратиться за медицинской помощью при отсутствии контроля над симптомами бронхиальной астмы или в случае ухудшения состояния после начала терапии.

  При недостаточной эффективности терапии или превышении максимальных рекомендуемых доз препарата Симбикорт^® необходимо пересмотреть тактику лечения. Неожиданное и прогрессирующее ухудшение контроля симптомов бронхиальной астмы или ХОБЛ является потенциально угрожающим для жизни состоянием и требует срочного медицинского вмешательства. В данной ситуации следует рассмотреть возможность повышения дозы ГКС, например назначение курса пероральных ГКС, или лечения антибиотиками в случае присоединения инфекции. При тяжелом обострении монотерапии комбинированным препаратом ингаляционного ГКС и бета₂-адреномиметика длительного действия недостаточно.

  Перевод с пероральной терапии

  Если есть основания полагать, что на фоне предшествующей системной терапии ГКС была нарушена функция надпочечников, следует принять меры предосторожности при переводе пациентов на лечение препаратом Симбикорт^®.

  Преимущества ингаляционной терапии будесонидом, как правило, сводят к минимуму необходимость приема пероральных ГКС, однако у пациентов, прекращающих терапию пероральными ГКС, в течение длительного времени может сохраняться недостаточная функция надпочечников. Пациенты, которые в прошлом нуждались в неотложном приеме высоких доз ГКС или получали длительное лечение ингаляционными ГКС в высокой дозе, также могут находиться в этой группе риска. Необходимо предусмотреть дополнительное назначение ГКС в период стресса или хирургического вмешательства.

  Вспомогательные вещества

  Симбикорт^® Турбухалер^® содержит лактозу (<1 мг/ингаляция). Обычно такое количество не вызывает проблем у пациентов с непереносимостью лактозы.

  Меры предосторожности при отдельных заболеваниях

  Следует соблюдать меры предосторожности при лечении пациентов с удлиненным QTс-интервалом. Прием формотерола может вызвать удлинение QTс-интервала.

  При совместном применении бета₂-адреномиметиков с препаратами, которые могут вызвать или усилить гипокалиемический эффект, например производные ксантина, стероиды или диуретики, возможно усиление гипокалиемического эффекта бета₂-адреномиметиков. Следует соблюдать особые меры предосторожности у пациентов с нестабильной бронхиальной астмой, применяющих бронходилататоры короткого действия для снятия приступов, при обострении тяжелой бронхиальной астмы, т.к. риск развития гипокалиемии увеличивается на фоне гипоксии и при других состояниях, когда увеличивается вероятность развития гипокалиемического эффекта. В таких случаях рекомендуется контролировать содержание калия в сыворотке.

  В период лечения следует контролировать концентрацию глюкозы в крови у пациентов с сахарным диабетом.

  Следует пересмотреть необходимость применения и дозу ингаляционного ГКС у пациентов с активной или неактивной формами туберкулеза легких, грибковыми, вирусными или бактериальными инфекциями органов дыхания.

  Системное действие

  Системное действие может проявиться при приеме любых ингаляционных ГКС, особенно при приеме высоких доз препаратов в течение длительного периода времени. Проявление системного действия менее вероятно при проведении ингаляционной терапии, чем при применении пероральных ГКС. К возможным системным эффектам относятся подавление функции надпочечников, задержка роста у детей и подростков, снижение МПКТ, катаракта и глаукома.

  Из-за потенциально возможного действия ингаляционных ГКС на МПКТ следует уделять особое внимание пациентам, принимающим высокие дозы препарата в течение длительного периода, с наличием факторов риска развития остеопороза. Исследования длительного применения ингаляционного будесонида у детей в средней суточной дозе 400 мкг (отмеренная доза) или взрослых в суточной дозе 800 мкг (отмеренная доза) не показали заметного действия на МПКТ. Нет данных относительно действия высоких доз препарата Симбикорт^® Турбухалер^® на МПКТ. 

  Парадоксальный бронхоспазм

  Как и при любой другой ингаляционной терапии, возможно возникновение парадоксального бронхоспазма с немедленным усилением хрипов после приема дозы препарата. В связи с чем, следует прекратить терапию препаратом Симбикорт^®, пересмотреть тактику лечения и при необходимости назначить альтернативную терапию.

  Пациенты детского возраста

  Рекомендуется регулярно мониторировать рост детей, длительно получающих глюкокортикостероидную терапию в ингалируемой форме. В случае установленной задержки роста следует пересмотреть терапию с целью снижения дозы ингалируемого ГКС. Необходимо тщательно оценивать соотношение преимущества глюкокортикостероидной терапии к возможному риску задержки роста. При выборе терапии рекомендуется обратиться к детскому пульмонологу.

  Основываясь на ограниченных данных исследований о длительном приеме ГКС, можно предположить, что большинство детей и подростков, получающих терапию ингаляционным будесонидом, в конечном итоге достигнут нормальных для взрослых показателей роста. Вместе с тем сообщалось о незначительной кратковременной задержке роста, в основном в первый год лечения.

  Пациенты с ХОБЛ

  Данные клинических исследований препарата Симбикорт^® Турбухалер^® у пациентов с ХОБЛ с пребронходилатационным ОФВ₁ >50% от должного и с постбронходилатационным ОФВ₁ <70% от должного отсутствуют (см. «Фармакодинамика»).

  Клинические исследования и метаанализы показали, что применение ингаляционных ГКС при ХОБЛ может привести к повышению риска развития пневмонии. Однако абсолютный риск при применении будесонида небольшой. Метаанализ 11 двойных слепых исследований с участием 10570 пациентов с ХОБЛ не продемонстрировал статистически значимого повышения риска пневмонии у пациентов, получавших будесонид (в т.ч. в комбинации с формотеролом), по сравнению с пациентами, получавшими терапию без будесонида (плацебо или формотерол). Частота развития такого серьезного нежелательного явления, как пневмония составила 1,9% в год при терапии, включающей будесонид, и 1,5% в год — при терапии без будесонида. Объединенное соотношение рисков при сравнении терапии, включающей будесонид, с терапией без будесонида составило 1,15 (95% ДИ: 0,83, 1,57). Объединенное соотношение рисков при сравнении будесонида/формотерола с формотеролом или плацебо составило 1 (95% ДИ: 0,69, 1,44). Причинно-следственная связь развития пневмонии с применением препаратов, содержащих будесонид, не установлена.

  Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами. Симбикорт^® Турбухалер^® не оказывает влияния на способность к управлению транспортными средствами и механизмами. Может оказывать влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами в случае развития побочного действия.

• Форма выпуска

  Порошок для ингаляций дозированный, 80+4,5 мкг/доза, 160+4,5 мкг/доза. По 60 или 120 доз в пластиковом ингаляторе с контролем первого вскрытия (защитная пленка с указанием места вскрытия), состоящем из дозирующего устройства, резервуара для хранения порошка, резервуара для десиканта, мундштука и навинчивающейся крышки. По 1 ингалятору в картонной пачке.

• Условия выпуска из аптек

  По рецепту.

• Анатомо-терапевтическо-химическая классификация

  R03AK07 Формотерол и будесонид

• Международная классификация болезней

  J44.9 Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная

  J45 Астма